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视频介绍
绿屋项目(The Green House Project,简称GHP)成立于2003年,是美国一家旨在推动老年护理变革的非营利组织(NPO)。
截止2019年4月,该组织已经在美国32个州建立了284个绿屋之家(Green House homes)。
绿屋项目(GHP)1.0的组织logo
绿屋项目(GHP)2.0的组织logo
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绿屋项目(GHP)1.0概述
2001年,绿屋项目(GHP)创始人Dr. Thomas通过他在纽约州一家高级养老院担任医生的经历,认识到了医疗补助制度下护理院糟糕的生活方式和居住环境,提出老人应该居住在真正的家中而不是机构中,类似医院的物理环境催生了类似医院的照护文化。
因此,他希望通过对养老院的重新设计,为老人提供个性化护理并为他们创造有意义的生活。
2003年,第一个绿屋之家在密西西比州建立;2010年,第一个提供短期康复的绿屋之家建立;2011年,第一个针对退伍军人的绿屋之家建立;2012年,第一个社区嵌入式(Community-integrated)的绿屋之家建立;2012年,第一个针对低收入老人的绿屋之家建立。
绿屋项目(GHP)的核心价值是:有意义的生活(Meaningful Life)、赋能员工(Empowered Staff)和真实的家(A Real Home)。
为了实现这样的价值观,绿屋项目包含以下特征(同时满足而不是某一些):低老人/员工比率;类似于家的平面布局;小规模;先进的员工教育。
绿屋项目(GHP)的三大核心价值观
绿屋项目(GHP)的价值要素
绿屋项目(GHP)可以为想要采用绿屋模式的服务提供商或开发商提供包括专业护理(Skilled Nursing)、协助生活(Assisted Living)、短期康复、记忆护理(Memory Care)、退伍军人照护等设施类型的咨询服务,涉及到可行商业模型的建立、融资/设计/建造/运营/优化方面的帮助、团队培训与教育/文化变革、与当地/州/联邦机构合作满足相关许可要求、绿屋品牌的宣传效应等方面。
圣安东尼奥山花园绿屋之家(Mount San Antonio Gardens Green House)平面图
圣安东尼奥山花园绿屋之家(Mount San Antonio Gardens Green House)项目实景
绿屋项目(GHP)的建筑特征
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绿屋之家的运营理念
大多数绿屋之家(8-12人)为两或三个成一个集群,与一个规模较大的传统型养老院位于同一片社区中(和绿屋之家处在同一场地的传统型养老院称为Legacy home,两者共享养老院许可资质;Legacy home 为绿屋之家提供饮食和治疗等服务,绿屋之家通常从Legacy home “订购”补给和食物)。
为了尊重老年人、重塑护理理念、引导老年人与工作人员之间更好地进行交流,绿屋之家对老人和工作人员采用了一种全新的命名方式:
用“
长者”(Elder)代替“老年人”或者“居民”;将主要的管理者称之为“
向导(Guide)”;将社区志愿者称为“
贤者(Sage)”;将传统护理机构中的正式护工(Certified Nurse Assistants ,简称CNA)称为“
沙赫巴兹(Shahbaz)”。
职责分配如下:
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沙赫巴兹(Shahbaz)
全能型工作人员(取自阿拉伯语中的“猎鹰”——即目光敏锐、机动灵活的助手),内容包括一般的直接护理(Direct care)、绿屋之家的管理、自治工作团队的相关工作、与临床支持团队(Clinical Support Team)合作、向向导(Guide)报告等。
沙赫巴兹的受训时间要求为正常的注册护士助理(CNA)的2倍。
一般情况下,一
个绿屋之家(或称一个组团)白天配备2 名沙赫巴兹,晚上1 名。
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向导(Guide)
监督沙赫巴兹所有的非临床护理工作,同时负责整个绿屋之家的照管。
向导负责同一场地上的所有绿屋之家的管理(即2-3个绿屋之家);如果场地只有1到2个绿屋之家时,向导通常还会兼任诸如行政人员和社工等角色。
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贤者(Sage)
当地社区的长者,自愿成为导师,为绿屋之家的工作团队提出意见。
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医疗支持团队(Clinical Support Team)
人员构成包括护士(Nurse)、持照实习护士(LPNs)、作业疗法师(OTs)、物理疗法师(PTs)、休闲理疗师、社工、营养师和语言治疗师等;这些专业人员按照预定的日程上门提供服务,这个日程是沙赫巴兹根据老年人的需求,与其协商达成。
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护士(Nurse)
属于医疗支持团队的成员;职能与传统养老院相似,但不再做非直接护理(Non–direct Care)活动的管理(如时间安排和冲突解决等)。
一般来说,白天1个护士负责2-3个绿屋之家(或称2-3个组团),晚上则负责其他绿屋之家。
绿屋之家的组织结构
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绿屋之家的四种护理模式
从绿屋之家的运营结构可以看出,与老人护理最直接相关的工作人员为沙赫巴兹(Shahbaz)和医疗支持团队中的护士(Nurse),而二者之间的不同关系和互动方式,构成了不同的护理模式。
在一份针对绿屋之家护理模式的研究中,
传统式(Traditional)护理模式
主要存在于尚未很好地采用绿屋模式以及在大范围护士教育开展之前就采用了绿屋模式的场地。
护士与沙赫巴兹的关系——护士严密监督沙赫巴兹,护士主导。
护士对沙赫巴兹的监督工作主要包括委派照护任务(步行训练、症状监测和生命体征)、非照护任务(打扫房间和备存日用品)并解决沙赫巴兹间的冲突。
沙赫巴兹向护士报告,护士负责解答。
护士很少回应老年人的需求,一般会让沙赫巴兹进行回应;沙赫巴兹发现了新的需求时,护士决定是否改变以及如何改变;护士会考虑老年照护过程中的问题并纳入护理方案,沙赫巴兹通常很少介入这一决策过程。
护士负责与老人家属进行联系;虽然沙赫巴兹可能会提醒护士需要告知老人家属一些情况,但联系的权利依然在护士手中;并且与家庭成员的联系只发生在家属拜访时,很少会在非参观时与家庭发生沟通。
向导在传统式护理模式中的作用是平衡老年人生活的医疗层面和社会层面,但这种模式下角色定位较为模糊;护士的管理方式基本上决定了该绿屋之家的运营。
并行式(Parallel)护理模式
护士与沙赫巴兹的关系——相对独立;护士主要负责临床问题。
护士很少或者几乎不会参与到绿屋之家的日常运营或者沙赫巴兹的工作当中——不会检查沙赫巴兹的工作并且不会介入到沙赫巴兹间的矛盾冲突之中;由于不用再去监管直接照护工作,因此可以花费更多的时间用于护理和与老人间的接触;只有在涉及老人的安全问题时,护士才会对沙赫巴兹提供指导;其他所有问题都是在沙赫巴兹之间或者沙赫巴兹和向导之间进行解决。
沙赫巴兹照看老人并且负责识别老人生活状态中的变化,然后告知护士;并且愿意直接与护士沟通老人的状况,将交流是视为自己工作的一个重要部分,双方常会就老人的状态和行为展开讨论。
一般情况下,护士会和老人家庭进行联系来告知老人的状况;如果沙赫巴兹和老人家庭的关系比较亲密,护士也会建议由沙赫巴兹来联系;护士同时也负责推荐并联系医师。
整合式(Integrated)护理模式
代表护士和沙赫巴兹的最高等级的合作,以高度交流和责任共担为特征。
护士与沙赫巴兹的关系——合作式;护士会积极教导沙赫巴兹
。
护士通常乐意去做沙赫巴兹的工作,例如协助喂餐、协助上厕等;如果老人寻求帮助而沙赫巴兹不在场时,护士通常会响应老人需求;有时候,护士和沙赫巴兹共同参与护理工作,例如,护士和沙赫巴兹共同陪老人步行,然后讨论发现的问题、评估需求并对护理方案进行修正。
沙赫巴兹将积极地识别老人临床需求看作自己的职责之一,并且比其他模式下更愿意给出自己的意见,因此该种模式下老人状况的变化可以被更及时地识别;此外,沙赫巴兹乐意去学习了解临床情况,以成为护士更好的帮手而不仅仅是精神上的支持。
该模式是唯一存在护士积极教导沙赫巴兹的情况的模式;尽管护士没有把教导看成工作的职责,但是他们经常向沙赫巴兹解释各类举措的原因、描述新的治疗措施、阐释一些提升、移动和运送的小技巧。
访客式(Visitor)护理模式
护士与沙赫巴兹的关系——沙赫巴兹主导;护士以咨询角色存在。
沙赫巴兹负责老年人的生活质量,沙赫巴兹可以根据老年人的情况决定是否需要护士或专家人士的介入,拥有很大的决策权的自主权。
护士负责医疗/临床需求,更类似于咨询者,有被边缘化倾向,对护理方案的介入性较差,远离老人生活,缺乏自主权和对沙赫巴兹工作的介入权;如果观察到沙赫巴兹出现的护理质量问题时,要么自行纠正不进行反馈,要么通过向导进行沟通,很少直接接触沙赫巴兹。
绿屋之家(Green House homes)的四种护理模式
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绿屋项目(GHP)2.0有哪些创新?
2018年开始,绿屋项目组织基于绿屋之家复制扩展的经验及反思,启动了绿屋2.0方案。
绿屋2.0方案旨在持续推动小组团护理模式建设,宣传先进的认知症照护理念,倡导人际关系丰富的、有意义的生活方式。
图1 绿屋之家在美国的布局现状(截至2019年9月)
2018年,绿屋组织启动了绿屋2.0方案,先后提出了两大倡议——文化转变(Cultural Transformation)和最佳生活(Best Life ),前者针对于组织机构,后者聚焦于认知症群体。
这就意味着绿屋模式不仅是一个规模小型化的提议,更是一场去机构化、去误解化的运动。
也就是说,绿屋2.0方案不仅从物理环境上,更从认知上消除机构化的护理模式,实现对所有人的人性化护理,为其创造有意义有目的的生活。
倡议1:文化转变
回溯美国文化转变的历程(图4),通常意义上的文化转变要素包括:像家一样的环境;以人为中心的护理;赋权的员工;分散化的管理;员工、家庭、老人之间的亲密关系;不断提升的服务质量。
图4 美国文化转变的历程概览
绿屋2.0的文化转变强调所有要素的综合作用,而不是单一要素的改变,其两大核心特点在于全方位变革(包括物理环境、文化理念、组织结构)和可持续变革。
图5 绿屋模式的三大核心价值观
如果说通常认为物理环境是要创造一个“家一般的氛围”,那么绿屋模式不仅仅是像家一般,而是就是一个真实的家;
如果说创造有意义的生活是针对老人而言,那么绿屋模式还要为员工创造工作的目的性和意义感,让员工实现成长;
如果说组织机构的变化意味着管理权的下放,那么绿屋模式要实现的是从理念到行动到系统的整体构筑;
如果把绿屋模式1.0看成一种方案计划,那么绿屋模式2.0是要进行一场更深层次的文化转变理念。
图6 方案计划和文化转变理念的区别
绿屋模式文化转变包括四大步骤:
基础评估(Assess)明确自身(即服务提供商)的起点——财务、文化、组织、优势和机会在哪里
协同一致(Align)建立物理环境、文化理念、组织结构三位一体综合作用的服务理念,培养从认知、到行动、到服务系统的统一价值观念,即树立共同的愿景
赋予能力(Equip)绿屋组织提供相关工具、资源和教育,如财务可行性模型(FFM)及运营预测、多样的融资方式、全方位的员工培训体系等
持续发展(Sustain)连续不断的支持和强化体系,如MERIT模式运营评估工具、终身同行网络(Lifelong Network of Peers)、线下工作坊(Workshops)、线上研讨会(Webinars)等。
图7 绿屋模式文化转变关键步骤
倡议2:最佳生活
最佳生活(Best Life)倡议针对认知症护理,
图8 对认知症群体的误解和认知症老人的真实诉求
通过调研分析生活中存在的对认知症群体的误解和认知症老人的真实诉求(图8),绿屋组织提出了恢复老年人生活的常态、给予老年人“冒险”的尊严、
图9 记忆照护最佳生活方式的4条举措
①恢复生活的常态
“行走是一个成年人的日常行为而不是医疗上的锻炼方法。
”
认知症老人通常被约束在很小的护理单元中,有很多可以做不可以做的限制;整日被限制在轮椅上——缺乏自发行为、缺乏选择权、缺乏生活的热情。
恢复一种生活的常态意味着多样性、选择权、自发性,像在家一样令人感到舒适——他们不再被束缚在一个封闭的空间中,他们拥有真实的人际关系;他们不是小孩,他们需要的不是假的布娃娃和假的宠物,他们值得去被当做一个成年人来看待。
图10 恢复老年人生活的常态
②给老年人“冒险”的权利
“与其因为天气太热而不让老人出门,不如保证室外有荫凉下的座椅和喷泉,并且加强留意和”
一个正常化的生活环境(即没有“过度的”安全)可能会存在风险,但是这种正常化的生活环境给认知症老人带来的是一种尊严——“带有一定风险性的尊严”。
对老年人来说,某些事情不是不愿意做也不是不感兴趣做,而是某些事情的开始本身就存在障碍——例如,如果通向室外的门总是锁住的,那么,老年人就需要他人给自己打开门才能出去时,上锁的门本身就形成了老人活动的障碍,它意味着老人不被希望出去活动。
“上锁的门虽然在物理空间上创造了安全,却没有在心理上构筑起安全”,没有人能够忍受一个封闭的、被上锁的空间,老年人也一样。
给予老年人“冒险”的权利,不仅仅意味着要让老年人做自己想做的事情,不仅意味着不要把他们封闭起来,更意味着要始终
图11 给老年人冒险的机会
③他曾经是位老师,但是现在连阅读都不可以了。
”
“让我来给你介绍一下Bob吧,他是最棒的歌手,当我们放音乐时,Bob总是特别开心。
”
“Bob总是面带微笑,让每个参观者感到自己被欢迎。
”
通常的护理模式总是
我们能够看到,许多护理院的老年人终日坐在轮椅上,只因为护理人员鼓励他们坐在上面,而不是花时间辅助他们走路或者把他们转移到另一个常规的椅子上,然而,轮椅从来不是为了设计成一个长时间使用的座椅,它只是为了方便我们把老年人从一个地方移动到另一个地方而已。
图12 鼓励老年人做自己擅长做的事
④ 传播对认知症的正确认知
“不只是提倡这些理念,更要让这些理念落实、生根、扩散。
”
树立对于认知症老人的正确认知意味着要对老年人进行深入了解——老人在家的时候喜欢做什么:修理房屋?遛狗?与朋友会面?老人的兴趣、天赋和技能是什么?哪个护理员和老人的关系最好?有没有一些社区团体可以让他参与进去?也就是说,护理不只是替老人发声,更是帮助老人让他们自己发声,逐渐改变社会对认知症群体的普遍误解。
图13 让老年人参与家务劳动
曾经经营自己餐馆老人,在看到护理人员清洗餐具时会想要参与——因为这是她的生活常态,所以厨房是老年人能力发挥的正常环境,允许老年人参与进去就是正确对待他/她的一种态度。
而家属看到后不免感到困惑甚至愤怒——因为老年人没有被“好好照顾”反而是在“洗盘子 ”,此时,服务机构要做的就是试着改变家属的“错误认知”,让家属意识到——护理机构不是强迫,只是允许了老年人发挥自己的能力。
因此,由内到外、由近及远,不断地在不同的圈层传播这些对认知症老人的正确认知,才能逐步消除社会上的各种误读与偏见。
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绿屋项目(GHP)典型案例
伦纳德·佛洛伦斯生活中心(Leonard Florence Center for Living)位于美国马萨诸塞州切尔西(Chelsea, Massachusetts),建筑由DiMella Shaffer Architects设计,2012年曾获AIA(美国建筑师协会)养老社区类奖项。
该中心占地面积约8100平方米,毗邻一家协助生活设施和一家认知症照护机构。
建筑高6层,采用钢结构,但是在外立面上采用类似当地住宅的面砖进行装饰,因此整个建筑看上去非常有居住建筑的特色。
图1 项目总平面图
图2 建筑外观
图3 建筑立面(主入口一侧)
该生活中心开业于2010年,是第一个“城市型”的绿屋项目。
在此之前,绿屋项目主要为单层的木结构建筑,往往被设计成独立的一栋,在其中设置一个或者几个居住组团,每个组团均有自己的公共起居厅,组团之外很少会设置所有老年人都能够使用的共享空间。
但是,该项目一层全部为公共空间,居住组团位于建筑的二到六层。
首层公共空间面积较大,功能类型较为丰富,且每个居住组团都能够通过电梯便利到达。
首层公共空间
建筑首层除了行政管理用房,设置有咖啡厅,熟食店,礼拜堂,水疗中心(包括美发沙龙、美甲店、按摩室和涡流浴池)和图书室(家庭间)等公共活动空间。
这些空间不仅仅面向入住老年人开放,也接待老年人的家属和朋友。
图4 建筑首层平面图
图5 位于建筑首层的熟食店
图6 接待台
图7 接待等候区
图8 烘焙咖啡厅
在空间布局上,建筑的电梯位于楼层中心位置,能够便捷地到达各活动空间,这有利于使用助行器或轮椅的老年人在公共活动空间活动。
此外,位于建筑首层的室外露台视线开阔,可以看到整个社区周边的风景,欣赏花园的花卉,这一处空间在夏天非常受欢迎。
居住组团
该中心二到六层每层设置有2个组团,共10个居住组团,每个组团能够容纳10位老年人,一共能够入住100名老年人。
图9 标准层平面图
在这10个绿屋居住组团中,有两个为葛雷克氏症(Lou Gehrig’s disease,即渐冻症,患者年龄通常为30-40岁)患者专门设置的组团,还分别有一个面向多发性硬化症(multiple sclerosis,患者年龄通常为40-60岁)患者、帕金森症(Parkinson’s)患者、短期康复患者设置的生活组团。
由于各组团相互独立,所以他们可以根据每一种病症的特征以及入住者的不同需求,雇佣不同的专业员工,同时借助一些先进技术,让这些葛雷克氏症、帕金森症患者更加独立有尊严地生活。
在每一个居住组团中,居室均围绕组团中间的公共起居空间来置。
公共起居空间采用开放的平面布局形式,能够满足多样活动的需求,其中配置有厨房、起居厅和大餐桌,餐桌能够容纳12~16个人,可以让老年人和照护人员、家属、朋友共同用餐。
餐桌特别注意采用轮椅可以进入的形式,因为绿屋鼓励所有老年人都能够围绕着餐桌,如同家人一般用餐。
图10 组团起居厅、厨房和餐厅
每一天的菜单都是与老年人商议的结果,老年人可以“点餐”,然后沙赫巴兹根据老年人的需求现场制作。
组团的厨房采用开放的形式,鼓励老年人参与到烹饪的过程中。
图11 组团起居厅的厨房鼓励老年人参与烹饪
在建筑的一角设置一处私密空间,这个小的空间能够供一些较为私密的会面聊天使用,比如老年人与来访家属私聊,护理人员安抚老年人情绪,护理人员私密交谈等。
此外,每个组团还设置有一个大的封闭阳台,在需要的时候可以打开实现组团内的通风。
图12 组团起居厅后的小型护理站
楼层的管理服务空间位于两个居住组团中间交通核后方的位置,其中设置有办公室、储藏间和洗衣房,空间集约高效。
每个居住组团面积约570平方米,10间居室均为单人间,面积约26.20平方米,每间老年人卧室中都配置有独立的无障碍洗浴设备和平板电视。
该设施居室及卫生间面积仅占组团面积的46%,采用小面积的居室(26平在美国属于比较小的类型),是为了鼓励老年人多到公共活动空间生活。
图13 老年人居室
项目运营
正如其它绿屋之家,该中心每一个绿屋组团白天配备2名沙赫巴兹,晚上则配备1名。
沙赫巴兹负责烹饪、洗衣并提供个人照护帮助。
该中心有单独的保洁人员,沙赫巴兹不用负责打扫。
护士采用24小时值班制,每个护士管理2个绿屋生活组团。
内科医生、作业疗法师、物理疗法师、社会工
每一个居住组团的空间尺度都比较宜人,所以也吸引很多家属过来和老年人一起举办活动。
在这里,沙赫巴兹们会给予老年人足够的自由,并根据他们的喜好定制个性化的生活方式,让老年人根据自己的日程生活,而不是被制度化的安排左右。
项目小结
该项目主要特征如下:
“城市型”的绿屋项目,组团之外设置有一整层的共享生活空间;建筑首层面向入住老年人及访客,提供商业设施和便民服务;为特殊人群(如渐冻症、帕金森症等)预留了部分居住组团;居住组团尺度亲切,有利于促进老年人、家属和护理人员的交流;采用全能型员工为老年人提供定制化的服务;组团平面布局紧凑,有利于老年人走动,从而激励其保持独立。
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